Vyplňte prosím tento formulár a potom ho 2x vytlačte. Vytlačený podpíšte a prineste so sebou na vyšetrenie. Formulár nikde neukladá údaje, preto ak prerušíte vypĺňanie, alebo v prehliadači obnovíte zobrazenie stránky, tak sa údaje vynulujú a budete ich musieť vyplniť znovu. Ďakujeme za pochopenie.

IZD-MRI, s. r. o. prevádzka: Klinika Sagax, Hlavná 58/A, 929 01 Dunajská Streda

Vytlačiť dvojmo!

ŽIADANKA O VYŠETRENIE MAGNETICKOU REZONANCIOU

Meno a priezvisko:
Rodné čislo:   Kód poisťovne:
Bydlisko:
Odosielajúci lekár  
Pracovisko
(adresa, tel)		  

INFORMÁCIA PRE PACIENTA: Dostavte sa na vyšetrenie načas (v predstihu 10-20 min.)!!!!!
V PRÍPADE PREDCHÁDZAJÚCICH CT ALEBO MR VYŠETRENÍ ŽIADAME DODAŤ OBRAZOVÚ DOKUMENTÁCIU!

Termín vyšetrenia:
Orgán / oblasť vyšetrenia:  
Štatistický kód:
Klinická diagnóza:
Užšia otázka:
Bol pacient na MR vyšetrení? Áno   Nie  
Ak ÁNO, tak kedy a kde?
Alergia v anamnéze: Áno   Nie
KONTRAINDIKÁCIE K VYŠETRENIU:  KARDIOSTIMULÁTOR JE ABSOLÚTNOU KONTRAINDIKÁCIOU!
Pri prítomnosti kovových implantátov, cievnych svoriek, chlopňových náhrad, gravidity a klaustrofóbie nevyhnutné konzultovať!
ZHODNOTENIA RIZIKA CIN (contrast media induced nephropathy) indikujúcim lekárom
  - Glomerulárna filtrácia:  
  - Sérová hladina kreatinínu (μmol / l):
  
  
Dátum:     Odosielajúci lekár:

 

Podpis pacienta

Inštrukcie k vytlačeniu:
Na vytlačenie môžete použiť aj priamo príkaz Tlačiť (Print) v ponuke Vášho internetového prehliadača alebo Ctrl + P (Command-P).

Späť na hlavnú stránku www.izd-mri.sk